全文如下——

河南省医疗保障局 河南省发展和改革委员会 河南省卫生健康委员会关于医保支持基层医疗卫生服务发展的实施意见的公告

为贯彻落实《国务院办公厅印发关于加快建设分级诊疗体系的若干措施的通知》（国办发〔2026〕11号）、《国家医保局 国家发展改革委 国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）精神，协同实施医疗卫生强基工程，更好满足群众就近就便获得公平可及、系统连续的医疗卫生服务需求，有力促进分级诊疗，结合我省实际起草了《河南省医疗保障局 河南省发展和改革委员会 河南省卫生健康委员会关于医保支持基层医疗卫生服务发展的实施意见》。现向社会公开征求意见。公示日期：10月22日至11月5日。相关单位和个人如有意见建议，请于11月5日17时前，以电子扫描件形式反馈至省医疗保障局（反馈材料请加盖单位公章或个人签名，并附联系方式）。

联系人：赵影影

电  话：0371-69698097

邮  箱：yyc2023qyn@126.com

附件：河南省医疗保障局 河南省发展和改革委员会 河南省卫生健康委员会关于医保支持基层医疗卫生服务发展的实施意见（征求意见稿）

 2026年10月22日

​附 件

河南省医疗保障局 河南省发展和改革委员会 河南省卫生健康委员会关于医保支持基层医疗卫生服务发展的实施意见

（征求意见稿）

为贯彻落实《国务院办公厅印发关于加快建设分级诊疗体系的若干措施的通知》（国办发〔2026〕11号）、《国家医保局 国家发展改革委 国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）精神，协同实施医疗卫生强基工程，更好满足参保人员就近就便获得公平可及、系统连续的医疗卫生服务需求，有力促进分级诊疗，现结合我省实际提出以下实施意见，请认真贯彻落实。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于健康中国的重要论述和关于医疗保障工作重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心，以强基层、固基础、保基本为着力点，发挥医保支持基层医疗卫生服务能力提升，促进分级诊疗作用，夯实基层机构群众健康“守门人”和医保基金“守门人”功能。随着基层医疗卫生机构（以下简称“基层机构”）服务质效提高，逐步提升医保基金用于基层机构的支出比例，更好支持服务强在基层、促进改革举措落在基层、实现便捷服务优在基层，持续提升参保人员就医获得感。

二、主要内容

（一）优化基金区域总额管理，夯实基层保障基础。

1.科学编制基金总额预算。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合医保筹资水平、定点医药机构资源配置、服务人口数量及结构等因素，科学合理编制基金年度收支预算，增强预算刚性约束，健全医保基金运行监测、风险预警等机制，确保基本医疗保险基金安全可持续运行。根据基金预算支出情况，完善总额编制方法，统筹住院、门诊以及本地、异地结构，按照基层机构服务能力及服务情况，合理体现对基层机构的支持。健全总额动态调整机制，年度新增医保基金可适当向基层机构倾斜，稳定基层发展预期。

2.完善紧密型县域医共体总额付费政策。加快推进医共体行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等一体化管理。在全面实施总额预算管理基础上，落实符合条件的紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）总额付费政策，以县域内基本医保当年筹资总额为基数，扣除大病保险资金和5%左右的风险储备金后（家庭医生签约服务费、异地就医发生的医保费用在医共体预算总额中列支），按医共体覆盖参保人数，结合历史医疗服务提供情况和医保基金实际支出、当年筹资增长情况，合理确定年预分额度，打包预算给医共体牵头医疗机构，实行年初预算、按月预付、季度评估、年终清算。年度内因医保政策调整等合理原因导致医共体支出受影响的，应按程序调整总额指标。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务等实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素。完善“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，结合医共体总额管理层级，按统筹地区规定的支付方式做好与医共体的基金结算。年度清算后的结余资金作为医共体的业务收入，由医共体按照内部结余留用资金分配规定统一调配使用，用于医务人员绩效和医院发展。医保基金年度清算出现超支的，要全面分析原因、厘清责任，按一定比例由医共体和医保经办机构分担。压实医共体牵头医疗机构内部管理责任，加大结余资金向基层机构的倾斜，推动优质医疗资源下沉。完善医共体绩效考核体系，强化县域内就诊率、基层机构诊疗人次及基金支出占比等指标，考核结果与基金结余留用、次年总额确定、协议续签、质量保证金返还等挂钩。

（二）拓展基层机构定点服务，提高基层服务水平。

3.加大基层机构定点支持力度。统筹行政区划调整、人口变化趋势等因素，持续优化基层机构建设布局。合理规划医保定点医疗机构资源配置，支持符合条件且自愿申请的基层机构纳入医保定点管理，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理比例不低于98%；承担家庭医生签约的基层机构，原则上优先纳入医保定点管理。

4.落实困难参保人员基层就近就医需求。原则上，每个街道（乡镇）选择1家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）作为医疗救助定点医疗机构，已纳入医保定点的村卫生室均作为医疗救助定点医疗机构，同步开通医疗救助“一站式”结算服务，保障困难参保人员就近享受医疗救助报销服务。

5.鼓励基层机构提供长期护理服务。坚持需求导向，合理编制区域定点长护服务机构资源配置规划。支持盘活用好基层医疗卫生资源，实施长期护理服务供给能力提升项目。鼓励有条件的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层机构依规申请纳入长期护理保险定点管理，提供就近便利的长期护理服务。纳入长期护理保险定点管理的乡镇卫生院，可按规定将符合条件的乡村一体化管理的村卫生室作为提供居家护理和社区护理服务的延伸网点，确保服务有效覆盖待遇享受人员。

（三）落实基层就医待遇政策，引导参保人员基层首诊。

6.实行住院差别化待遇政策。基本医疗保险住院费用报销政策向基层机构倾斜，原则上，基层机构与二、三级医疗机构报销比例应逐级拉开10个百分点左右。各统筹地区可综合医保基金支撑能力、参保人员就医需求、基层机构服务能力等因素，合理确定基层机构住院起付标准，引导患者基层首诊。进一步强化异地就医直接结算管理服务，跨省临时外出就医人员报销水平与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异。统筹地区内经基层机构逐级转诊的参保患者，在上级医疗机构的住院起付标准可连续计算，由上级医疗机构下转至基层机构的住院患者同一疾病周期内不再另设起付标准，进一步提升参保患者就医连续性。

7.提高基层机构门诊保障水平。基本医疗保险门诊费用报销政策向基层机构倾斜，原则上，报销比例较二级及以上医疗机构提高5-10个百分点。职工医保参保人员在基层机构发生的普通门诊费用不设起付标准，统筹基金报销比例不低于55%，参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层机构发生的普通门诊费用，报销比例再提高5个百分点。居民医保门诊统筹主要依托基层机构开展，可不设起付标准，政策范围内统筹基金报销比例达到50%以上。

8.开展慢性病长期处方服务。对符合条件的慢性病患者，基层机构可单次开具不超过12周用药的长期处方，并优先选择集中采购中选药品及医保目录内药品。鼓励为患有多种慢性病的患者提供“一站式”长期处方服务，解决患者多科室就医取药问题。长期处方不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核。

9.加强基层常见病诊疗和慢性病管理。三级医疗机构逐步酌减常见病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。紧密型县域医共体内上级医院要在基层机构开设高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见病、慢性病门诊，提供诊疗和健康管理服务，并将专家团队普通门诊向基层机构延伸，逐步提高常见病、慢性病基层就诊比例。探索统一省内门诊慢性病、特殊疾病的保障范围和保障水平。

（四）深化医保支付方式改革，赋能基层机构发展。

10.巩固提升住院按病种付费质效。完善按病种付费分组方案和核心要素动态调整机制，合理确定不同等级、类型医疗机构系数，可适当提高中医基层机构系数或中医病种支付标准，健全协商谈判、医保预付、特例单议、数据工作组和意见收集反馈等机制。充分考虑适宜基层开展服务的常见病、慢性病及特色科室诊疗实际，科学论证遴选适合基层机构诊治的病种，将常见病、慢性病、康复期病种优先纳入，形成省级DRG基础病组/DIP基层病种目录，并进行动态调整。各统筹地区结合实际出台本地目录，原则上实行DRG付费的统筹地区DRG基层病组不少于50个，实行DIP付费的统筹地区DIP基层病种不少于200个。合理确定基层病种支付标准，基于历史数据和基层服务提供情况，实行统筹区内不同等级医疗机构同病同标准支付，引导常见病、多发病留在基层就诊，促进分级诊疗。不断扩大中医优势病种数量，各统筹地区可结合实际建立本地化中医优势病种目录，鼓励基层机构积极参与中医优势病种按疗效价值付费。鼓励基层机构提供康复、安宁疗护等服务，同步探索长期住院服务按床日付费。优化医保数据定向发布，针对基层机构特点，增加家庭医生签约及慢性病管理、基层首诊及转诊、集采药品使用等指标，通过医保数据共享共建共治，赋能基层机构发展。

11.探索门诊多元复合支付方式。在确保基金安全规范使用的基础上，探索基层门诊按人头付费与慢性病管理相结合等多元复合支付方式。加强基层门诊付费与家庭医生签约服务政策联动，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层机构或家庭医生（团队），支持做好慢性病患者门诊诊疗、双向转诊、慢性病随访、用药指导、健康干预等。

（五）优化医疗服务价格管理，开展基层适宜服务。

12.优化基层机构价格管理。落实基层机构一般诊疗费政策。分类优化医疗服务价格体系，更有针对性地促进分级诊疗，针对一、二级手术治疗以及护理、影像检查、检验等价格项目，适当缩小不同等级医疗机构价格差距；针对换药、注射、输液、采血等均质化程度高的价格项目，加快推进区域内价格相对协同。常态化落实医疗服务价格动态调整机制，在总量范围内，优先将基层机构历史价格偏低的项目纳入价格调整范围。

13.指导基层机构用好医疗服务价格项目。鼓励基层机构结合参保人员需求，用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）以及中医、康复类等价格项目，提供多样化医疗卫生服务。各地通过开展培训、印发政策解读等多种形式，做好对基层机构收费政策的解读和指导，引导基层机构准确执行医疗服务价格政策，提升服务透明度和参保人员满意度。

（六）提高药品供应保障能力，补齐基层用药短板。

14.健全县乡村用药衔接联动机制。结合基层机构诊疗需求及用药特点，适度放宽乡村两级用药品种和数量限制，原则上乡镇卫生院（社区卫生服务中心）药品配备不低于300种，村卫生室药品配备不低于100种。动态调整适配基层机构的医保药品清单，增补常见病、多发病、慢性病及儿童、老年人医保药品，更好满足参保人员基层就医购药需求。加快建设医共体中心药房，依托医共体牵头医疗机构，健全医共体内药品采购、配送、使用一体化管理机制，实现县乡村处方规范流转、用药需求精准匹配。强化医共体内处方流转，支持慢性病长期处方在基层机构延续使用，基层机构应按规定做好用药衔接和处方审核，确保参保人员用药安全。医共体内基层机构与牵头医疗机构用药目录统一，纳入乡村一体化管理、配备执业（助理）医师的村卫生室与乡镇卫生院用药目录统一。

15.全面推动集采药品下沉基层机构。加快推进“医保药品云平台”建设，依托医保信息平台和医保医药供应链体系，更好满足参保人员和基层机构急需使用的药品查询、配备等需求。进一步扩大集采政策覆盖范围，促进集采药品进基层机构，扩大基层常见病、多发病、慢性病药品采购、配备使用范围，保障慢性病常用药、急救药、中成药足额供给，推动基层机构优先配备使用集采中选药品。建立基层机构紧缺药品登记制度，加强监测调度，确保集采药品及时配送。

（七）开展多元家庭医生签约服务，提升签约服务质效。

16.落实签约家庭医生首诊责任。在基层机构推行基层首诊签约服务，明确签约医生在首诊、接诊、分诊和转诊等方面全面责任，引导居民参加基层首诊签约，做好签约居民全流程服务管理，充分发挥基层机构和签约医生引导签约居民有序就医的作用，不断提升签约服务的可及性、便利性、主动性，稳步扩大签约服务覆盖面。

17.拓展家庭医生签约服务内容。探索统筹基层机构医保基金和基本公共卫生服务资金。支持基层机构结合家庭医生能力、本地参保人员需求拓展家庭医生签约服务内容，根据服务内容和付费方式，签约服务包分为基础性服务包和个性化服务包。基础性服务包面向全人群，包含政府全额付费签约服务包和个人固定付费签约服务包。政府全额付费签约服务包按现行国家基本公共卫生服务项目规范执行，按人群分类确定服务包内容，由基本公共卫生服务项目经费列支。个人固定付费签约服务包由签约居民每人每年支付一定费用。医保基金按当年城乡居民医保个人缴费标准的7.5%支付基础性服务包签约服务费，未签约参保居民在基层机构门诊就医，医保基金按标准支付一般诊疗费。个性化服务包面向个性化需求的人群，基层机构可定制若干“套餐式”“点单式”服务包，并按程序向县级卫生健康部门备案，其中医疗服务项目收费执行现行标准，非医疗服务项目收费可与服务对象协商确定，由签约居民自主选择。各地医保部门要健全完善医保支付家庭医生签约服务费的考核评价机制。

（八）优化医保清算结算服务，缓解基层资金压力。

18.落实医保预付金制度。各统筹地区根据基本医保基金结余情况，向自愿申请且管理规范、医保基金支出占比高、信用良好等符合条件的基层机构加大预付力度，按规定通过线上拨付预付金，用于缓解基层机构医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力，但不得用于非医疗费用支出。

19.推进即时结算改革扩面提质。通过优化医保基金结算清单上传、智能审核等流程，压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限，提高即时结算效率，月度结算办理时限自医疗机构费用申报截止次日起不超过20个工作日。结合统筹地区实际，不断优化即时结算实施路径，在实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上基础上，优先将基层机构纳入即时结算范围，实现基层机构应纳尽纳。医共体牵头医疗机构应明确向基层机构月度拨付的时限，且向基层机构拨付比例不低于医保部门确定的即时结算拨付比例。

20.实施医保基金年度清算提质增效。年度清算包括医保经办机构与定点医疗机构间的清算及医共体内部清算。全面推进年度清算提速、提质、提效，每年3月底前完成上年度清算；积极推进线上特例单议、季度清算等；强化基金清算与即时结算、基金预付、绩效考核等衔接，实现清算常态化、规范化、高效化。医共体牵头医疗机构要按照内部分配规定，及时做好与基层机构的资金清算与拨付工作，有针对性减轻基层机构资金周转压力。探索将大病保险资金和医疗救助资金纳入清算提速范围。

21.探索降低基层机构预留质量保证金比例。各统筹地区可结合近2-3年基层机构医保基金使用信用评价结果，在月度结算预留一定比例质量保证金基础上，对自愿通过书面信用承诺的基层机构，探索降低连续年度信用评价结果为“A”级基层机构的质量保证金比例，做到应拨尽拨，赋能基层机构发展。

（九）推行经办服务下沉基层，提升便民服务水平。

22.持续加强信息化标准化建设。统一基层机构医保编码标准和接口规范，确保数据完整、规范、准确上传。持续推进医保业务办理子系统在村卫生室推广应用，开展日常医保结算及“一站式”综合结算服务，提升参保人员就医联网结算质效。

23.增强基层医保服务便捷性。强化数智赋能，支持基层经办站点配备终端设备、集成人脸识别技术应用，加快推进基层机构刷脸支付，提升基层医保经办便民服务水平，推进经办服务“村村通”工程。实施医保政务服务事项清单动态管理，扎实开展医保领域“高效办成一件事”改革，实现更多医保服务事项线上“一站式”办理，减轻基层窗口负担。鼓励有条件的地区依托医保智能体为参保人员和基层机构提供24小时线上智能咨询。

24.强化医保业务培训。分级开展基层机构医务人员医保政策、基金监管专项培训，常态化下沉帮扶，加强基层医务人员医保政策业务培训和指导，提升基层机构医疗保障服务能力。

三、保障措施

（一）加强组织领导。医保支持基层医疗卫生发展是促进分级诊疗的有力抓手，是促进三医协同发展和治理的重点改革事项。各统筹地区要高度重视，充分认识医保支持基层医疗卫生发展的重要意义，切实加强领导，统筹安排，结合实际压实属地责任，确保政策措施落地落细。

（二）强化部门协同。省医保局要会同省卫健委做好国家重点联系点基金使用绩效、基层医疗服务能力提升、促进分级诊疗等政策效果分析，指导重点联系点结合本地实际，在符合国家总体政策要求的框架下，大胆探索、勇于创新，形成可复制、可推广的经验做法。各地医保、卫健、发改部门要主动加强部门间协调配合，健全工作机制，细化医保支持基层医疗卫生服务发展的政策措施，强化政策落实效果跟踪评价，用好医保支付政策和结余留用资金，提升参保人员满意度，提高基金使用效率，促进基层医疗卫生能力提升。